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文 | 郭華
01 殺手的誕生1973年，蘇聯開始在基輔修建切爾諾貝利核電站，除了滿足烏克蘭的用電需求外，還希望借此向世界展示蘇聯“和平利用核能”的形象。
差不多同時，加拿大一家造核電站的公司AECL，成立了醫療部門，開始開發放射治療儀。
核能有三個主要的應用領域，分別是核武器、核動力、核醫學。一般來說，後兩者被認為是和平的，且越靠後就越和平。
AECL全稱Atomic Energy of Canada Limited，成立於1952年，由加拿大國家控股，其使命就是和平利用核能，所以AECL開發放射治療儀似乎天經地義。不過AECL的醫療部門並不是從頭開始的，他選擇了和法國的CGR公司合作，然後把CGR的兩款老產品進行升級，變成了自己的新產品，分別起名為Therac-6和Therac-20。
這算借腹生子？還是借子生子？都不重要，重要的是孩子已經有了。
可能是這兩款產品讓AECL站穩了腳跟，也可能是雙方在市場上產生了分歧，總之因為一些未公開的原因，AECL和CGR的合作在1981年終止。
這年，切爾諾貝利的第三個反應堆建成開始發電，按照預期，六個反應堆都建成後切爾諾貝利將成為蘇聯最大的核電站。
AECL的腳步也沒有暫停，他在結束合作的一年後推出了Therac-25。
Therac-25有很多特別之處。
在AECL的產品體係中，後綴表示輻射能量，Therac-6的能量是6MeV，Therac-20是20MeV，Therac-25就是25MeV。所以他的能量是最大的，更大的能量意味著能夠觸達更深的病灶。而且他更先進，因為他能夠完全由軟件進行控製——就像2007年的iPhone、2010年的特斯拉一樣，更發達的軟件就是先進的表現，至少是現今的表象。借助於發達的軟件，他省去了很多硬件，甚至包括安全鎖，所以他的成本也更低。
更重要的，他是AECL的親兒子。
1983年，加拿大總領事館在美通社新聞中對其進行了隆重發布，並在隨後交付出了11台，其中5台在美國，6台在加拿大。巧合的是，後來發生爆炸的切爾諾貝利四號反應堆也是在這年上線的。
輻射的衡量單位是倫琴。
在切爾諾貝利爆炸的反應堆旁站十分鍾，受到輻射量大概是5000倫琴。
Therac-25在事故中給患者施加的劑量是切爾諾貝利的4倍，能夠達到20000倫琴以上，是常規治療的100倍。
而短期內全身接受1000倫琴的劑量便會致人亡。
所以說如果切爾諾貝利像一個核彈，那麽Therac-25就像一個殺手，披著治病救人的外衣反複作案——在1985-1987年間，他總共製造了6起事故，其中4人亡，2人重傷。
02 失控的核能Therac-25係列事故的本質就是AECL的失控——他的軟件無法控製他的硬件，他也控製不了他的軟件，而他的軟件和硬件一起，又正在控製著核輻射。
1985年6月，美國佐治亞州的肯尼斯通腫瘤中心，第一起。
這是一次胸部腫瘤的常規放射治療，射線強度預期200倫琴，照射位置為前胸，患者是一名61歲女。但治療開始後不久，患者便感覺到了劇烈的灼燒感，隨後前胸的照射點、後背的貫穿對應位置都出現了紅腫，這很像輻射傷。醫生立即停機並聯係了AECL。
三天後，AECL回了電話，表示過量輻射是不可能的。
患者不認可這個結論，醫院又給不出其他合理解釋，於是患者便把醫院和AECL一塊告上了法庭。但AECL始終拒絕承認Therac-25有問題，再加上治療當天Therac-25的打印功能被禁止了，當時的機器參數並沒有備份，所以該起訴訟最終庭外和解。
患者的胸部被切除，後來經過測算，當時的輻射強度大概在15000倫琴到20000倫琴之間。
這起事故發生在美國，美國有個FDA（食品藥品監督管理局），但Therac-25上市並沒有經過FDA的測試。
FDA的上市認可有兩種，一種是PMA（Pre-market Approval)），一種是510K。PMA需要廠家充分證明該設備的安全，並通過FDA組織的臨床試驗與實驗室測試。而510K則輕鬆的多，隻要證明該設備與市場上已存在的設備具備等同即可。
Therac-25上市用的是510K，大概是因為他與Therac-20具有某種意義上的等同。
實際上不僅FDA沒有對Therac-25進行過獨立測試，AECL也沒有，他在1986年提交給FDA的事故報告裏承認了這一點。
AECL表示一直以來所有設備（Therac-6、Therac-20、Therac-25）上的軟件都是一塊進行測試的，沒有單獨對Therac-25進行過完整測試。Therac-25的很多代碼是從Therac-6中移植過來的，大概AECL認為測過Therac-6就相當於測過Therac-25了吧。
另外還需要一提的是，Therac-6的代碼都是法國夥伴CGR編寫的。
後來的事實證明，AECL對這些代碼知之甚少。
1985年7月，加拿大安大略省癌症基金會，第二起。
和第一起類似，患者在治療過程中感覺到了劇痛和灼燒感，但詭異的是，明明是輻射過量，Therac-25顯示器卻多次報出了“No DOSE delivered （沒有劑量傳輸）”信息。
隨後AECL派了工程師去調查，無法複現錯誤。
但他還是表現出了一副控製了局麵的樣子。
他“猜測”問題是由電路故障導致的，然後基於這個猜測，AECL召回Therac-25進行了改造。根據說明，這次改造可以將安全提升5個數量級，也就是原來的10萬倍。
不知道這個數字是怎麽來的，更不知道為什麽如此安全，AECL還是在改造說明中建議用戶使用Therac-25時最好進行“目視檢查”。
這起事故的患者三個月後亡，後來經過測算，當時的輻射強度大概在13000倫琴至17000倫琴之間。
1985年12月，美國雅基瑪穀紀念醫院，第三起。
這次事故中的Therac-25剛剛經過了AECL的所謂5個數量級安全的改造。
和之情的情況類似，先是病人在放療後身體出現了疑似過量輻射的紅斑，於是醫生聯係AECL，之後便是AECL的否認三連：先回複不可能，然後表示從沒有出現過類似的情況，最終猜測可能是其它原因。而且這次AECL還附了一個兩頁紙的說明，詳細列舉了Therac-25不可能過量輻射的理由。
醫生沒有辦法，最終隻能在院方的報告中將事故原因歸為未知。
病人沒有亡，但留下了殘疾和伴隨終生的疼痛。
03 Debugdebug是查找軟件bug的過程，其中的關鍵是複現。
所謂複現，是指找到bug發生的條件，然後模擬這些條件，讓bug重複發生。前麵事故一件件發生，而AECL始終沒有成功複現過問題。
直到第四起和第五起。
這兩起都發生在一個地方，前後間隔不過三周，本質就是一次天然複現。
1986年3月，美國東德克斯說腫瘤中心，第四起。
事故的跡象都是一樣的，患者的症狀也是一樣的，AECL的回複同樣是一樣的：不可能、沒聽說、應該是其它原因。
這次AECL給出的其它原因是漏電，大概因為患者在描述當時的感覺時說像遭受了電擊，並聽到了滋滋聲吧。
和之前一樣，AECL靠著否認三連又一次控製了局麵。
但很快，第五起就發生了。
1986年4月，美國東德克斯說腫瘤中心，第五起。
第五起和第四起發生在同一個地方，對醫院和患者來說，這顯然是一種巨大的不幸。但對整個事件來說，這卻像一種幸運，因為正是如此才讓Therac-25的bug現了原形。
不過複現bug的不是AECL，而是這個醫院的醫生。
第五起事故發生後，他不再相信AECL三周前給出的解釋，開始自己調查事故原因。
他發現兩次事故中，一個共同點是操作員都修改過處方。
圖1是Therac-25的電腦輸入界麵。Therac-25支持兩種射線模式，一種是X射線，一種是電子束，在正常的流程中，操作員依次從左上角輸入到右下角，輸入患者姓名、射線類型、射線能量等參數，最終光標會停到右下角，也就是綠色高亮的位置。
在這兩次事故中，操作員均是在一切都輸入完成後發現了錯誤：射線類型（BEAM TYPE）一欄應該是E（電子束），但錯誤輸入成了X（X射線）。於是他移動光標對其進行了修改，然後又將光標移回了綠色高亮位置，隨後點擊確認，啟動治療。
圖1 Therac-25的操作界麵
但這個操作還不能保證複現問題，經過反複試驗，醫生找到了其中的關鍵，那就是時間，時間要快。
確切的說，修改要在八秒以內，這樣bug就能穩定複現。
然後在醫生的幫助下，AECL終於找到了Therac-25的bug。
圖2 Therac-25 偽代碼片段
實際上這個bug相當簡單，僅僅是一句放錯了位置的代碼（見圖2），但其隱蔽要結合Therac-25的操作流程（圖3）來解讀才能顯現出來。
圖3 Therac-25執行流程圖
把大象裝冰箱要分三步，用Therac-25進行治療也要分三步：第一步，操作員輸入處方；第二步，Therac-25根據處方進行機器設置；第三步，開始治療。正常情況下，三步順序執行沒有任何問題。
但這兩次事故中操作員修改處方數據，實際上形成了一種並行。
並行是計算機領域的一個術語，指多件事同時執行，很多簡單問題一並行就變的難以理解。
Therac-25的原始射線非常集中，而這對人體危害是很大的，所以Therac-25會在射線路徑上放置一係列磁鐵，來對射線進行分散。
設置磁鐵的偽代碼見圖2。
如果懂一些編程的話，應該可以發現其標黃的用以清除標記位的指令（注釋3）放錯了位置，應該放在Magnet函數的循環外（注釋4）。
不懂編程也沒關係，隻需要知道這段代碼有bug，而這個bug會讓Therac-25在調節磁鐵的時候，忽略操作員對處方進行的修改。
調整磁鐵需要8秒鍾左右，這8秒，便是Therac-25的亡窗口。
在這兩起事故中，操作員的修改均發生在這個窗口內，所以修改都沒有生效，也就是說，Therac-25實際執行的是X射線模式。
在Therac-25的設計中，X射線模式的能量隻有一種，就是係統最大的25MeV，然後用一個射線過濾器來調節高強度的原始射線，將其減弱到治療所需強度。
隻不過這個過濾裝置需要手工放置到照射路徑上，而在這兩次事故中顯然都沒有，因為操作員都以為正在執行的是電子束模式！
所以悲劇就這樣發生了。
患者受到了原始的高強度射線的照射，事故中他們聽到的滋滋聲不是電流聲，而是射線測量器被射線穿透後發出的聲音，就像把42度量程的體溫計扔到開水裏一樣，它已經飽和失效了。
後來經過測算，當時的輻射強度為25000倫琴，是站在爆炸的切爾諾貝利反應堆旁邊十分鍾接受的量的5倍。
兩名患者均在不久後亡。
04 後知後覺的監管第五次事故發生後，醫生把事故和複現事故的詳細步驟告知了AECL。
AECL立即給所有用戶發了一份聲明，告知Therac-25存在問題，並給出了修改方案：
禁止向上移動光標。
就這麽簡單。
然後他又給FDA做了匯報。
這是AECL第一次正式給FDA匯報問題，前麵四起事故中，隻有第二起（發生在加拿大）AECL告知了美國的FDA，但隻含糊的說Therac-25存在一個需要“目視檢查”的問題，而且他還進行了召回。
不過AECL到底還是晚了一步，在此之前，FDA已經獲得了來自德克薩斯州健康部門的“非法”匯報，並且已經開始調查AECL的問題了。
說“非法”，是因為當時的美國法律隻要求醫療設備的製造商匯報問題，並沒要求醫院等使用者，所以FDA一直不知道發生了這麽多起事故。實際上當時FDA對醫院發生的、因醫療設備問題而引起的傷亡事故所知不足1%。Therac-25事件後，美國對這條規則進行了修改，同樣要求使用者向FDA匯報問題。當然這都是後話。
當時FDA很快否定了AECL那個禁止向上移動光標的用戶聲明，並要求他按照《健康與安全輻射控製法》的規定進行整改，具體包括：通知所有購買者、調查問題、確定解決方案、提交對應的改進計劃。
這時時間是1986年4月，驚世駭俗的切爾諾貝利大爆炸也發生在這一個月。
1986年5月，FDA再次要求AECL重新通知用戶，詳細說明問題，並提交改進計劃。
這時Therac-25的用戶也坐不住了，他們聯合起來，舉辦了第一屆Therac-25用戶大會。
從某種意義上來說，這很像一種自救：事故在不斷發生，而廠家給出的信息總是令人失望，對問題避重就輕，對改進誇大其詞。作為用戶，他們至少享有知情權。用戶聚在一起，討論了事故的詳細經過，然後開始共同尋找解決方案。AECL也派人參加了會議，他們表示之前沒透露太多信息完全是不想引發謠言，AECL絕對沒有keep things quite的公司政治。
用戶討論後要求增加硬件鎖。
AECL拒絕了他們，理由是多餘。
但他表示自己正在開發一個能夠把Therac-25的安全再提升幾個量級的補丁。這個補丁於1986年6月13發布，叫補丁V1。
不過FDA馬上否定了補丁V1，並要求AECL給出詳細測試計劃。
AECL表示測試計劃很難，但可以再加一個補丁，於是在1986年12月22日發布了補丁V2。
V2上線後的第25天，第六起事故發生了。
1987年1月，美國雅基瑪穀紀念醫院，第六起。
第六起和第三起發生在同一個地方。
在用戶和FDA的壓力下，AECL很快查明了問題。
簡單來說，這起事故是由另一個bug引起的。和之前的一樣，單從本身看，這個bug本身也不是什麽大問題，僅僅是一個字節使用不當而已，但它們的影響都是致命的。
至此，AECL的信任被消耗的差不多了，哪怕他宣布立即上線之前被否定的硬件鎖，也沒有再讓大家相信Therac-25的安全。
FDA很快下線了所有的Therac-25。
AECL繼續孜孜不倦的開發補丁。1987年7月21日，他發布了最後一版補丁，第5版，所以叫補丁V5。
但這個補丁並沒有V5起來，後麵的日子裏，Therac-25江河日下。
1988年，AECL重組了開發Therac-25的醫療部門，將其更名為Theratronics，並試圖打包賣給別人，未遂。
1991年，因為Therac-25的問題，FDA禁止了該公司的全部產品線。
2005年，Theratronics公司解散。
Therac-25事件後，FDA開始仔細研究醫療軟件設備的審查標準，並逐漸發展成了現行的IEC62304（2006版，國內對應為YY/T0664）。這也是現在醫療軟件開發過程管理的基本標準。
05 尾聲Therac-25其實就是一種機器人。
自機器人被發明，甚至被幻想出來開始，關於它不聽話了要怎麽辦的擔憂就沒有停過。
而且這並不像科幻小說那麽遙遠，你肯定聽過自動駕駛的故障，也用過隻知道繞圈子息事寧人的智能客服，從廣義上來說，這都是機器對你的碾壓。
給牛頓寫了墓誌銘的英國人蒲柏有這麽一句詩：
To err is human; to forgive, divine。
犯錯是人，寬恕是神。
或許比起等待機器產生自我意識，然後要求它們憑借善良本，遵循阿西莫夫的機器人三定律來，這會是一個更理的選擇。
畢竟我們都知道人不能因噎廢食。
參考資料：
1.[Threac-25], https://en.wikipedia.org/wiki/Therac-25
2.[Medical Devices : The Therac-25], Nancy Leveson
3.[ An Investigation of the Therac-25 Accidents],Leveson, Nancy G.; Turner, Clark S
4.[Fatal Dose - Radiation Deaths linked to AECL Computer Errors],http://www.ccnr.org/fatal_dose.html
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